Form 02.Aanmelding stresscoaching - Werkpsycholoog

Aanmelding Stresscoaching

Dit aanmeldformulier is bedoeld om een medewerker aan te melden voor preventieve stress coaching.

Stress coaching is:
• kortdurende inzicht gevende, oplossingsgerichte begeleiding
• het aantal gesprekken is wisselend van 1 tot 5 sessies van een uur
• bedoeld voor medewerkers zonder andere problemen (grotere psychische klachten, uitval door ziekte of disfunctioneren)
• er is hierbij geen verslaglegging voor bedrijfsarts en werkgever

Medewerkers die zijn ziekgemeld met psychische klachten, die in conflict zijn met de werkgever of grote problemen in de privésfeer ervaren,verzoeken wij gebruik te maken van het aanmeldformulier voor een intake (zodat wij bedrijfsarts en werkgever met een terugkoppeling en advies kunnen adviseren over de meest effectieve interventie).

Aanmelding stresscoaching

1. Algemene informatie
Videogesprek(ken)
De gesprekken voor stress coaching vinden met name digitaal plaats via een videogesprek. Mocht de medewerker dit echt niet prettig vinden dan kan het vaak ook op locatie. Indien op locatie is gewenst, vermeld dan hieronder de woonplaats van de werknemer, zodat wij een passende locatie kunnen vinden.
Aanmelding door*
Aanleiding voor de aanmelding of wensen voor de begeleiding, of een verzoek om contact op te nemen hierover.
2. Gegevens betreffende werknemer
Aanhef werknemer
Voornaam werknemer*
Tussenvoegsel werknemer
Achternaam werknemer*
E-mailadres werknemer*
Bij voorkeur privé e-mailadres.
Telefoonnummer werknemer*
Bij voorkeur privé telefoonnr.
Functie werknemer
Personeelsnummer
Opdrachtnummer arbo
3. Bedrijfsinformatie
Naam werkgever
4. Inhoudelijk contactpersoon
De contactpersoon voor de inhoudelijke zaken, dat is bijvoorbeeld de manager van werknemer, hr adviseur of casemanager.
Aanhef contactpersoon*
Voornaam contactpersoon*
Tussenvoegsel contactpersoon
Achternaam contactpersoon*
E-mailadres contactpersoon*
Telefoonnummer contactpersoon*
5. Tekenbevoegde
De persoon die toestemming geeft of toestemming moet gaan geven voor deze stresscoaching.
Aanhef tekenbevoegde*
Voornaam tekenbevoegde*
Tussenvoegsel tekenbevoegde
Achternaam tekenbevoegde*
E-mailadres tekenbevoegde*
Telefoonnummer tekenbevoegde*
Akkoord kosten*
Deze tekenbevoegde gaat akkoord met de kosten voor de stresscoaching:
- Ja, voor maximaal 3 gesprekken
- Ja, voor maximaal 5 gesprekken
Akkoord voorwaarden & privacystatement*
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en de privacystatement
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanmelding Stresscoaching

Aanmelding stresscoaching

1. Algemene informatie

2. Gegevens betreffende werknemer

3. Bedrijfsinformatie

4. Inhoudelijk contactpersoon

5. Tekenbevoegde